圖片來源@視覺中國

文｜氨基觀察，作者｜蔡九

醫藥的“天堂”正在出現裂縫。

(資料圖片僅供參考)

過去一年，美國藥企與監管的關系愈發劍拔弩張。《The Inflation Reduction Act of 2022》的出臺，加速了胰島素等藥物的降價。

該法案影響的不僅是胰島素等藥物，更包括諸多藥企的未來。也正因此，輝瑞大手一揮，以430億美金的價格收購了Seagen。

但監管并不滿意。一方面，對于胰島素等藥物的降價程度不滿，一方面又持續通過新的法案對藥企施壓。

4月11日，美國參議院健康、教育、勞工和養老金（HELP）委員會又通過四項新法案，旨在通過促進仿制藥競爭和減少藥房福利經理的“福利”等措施，來控制藥品價格上漲的趨勢。

這不僅預示著，新一輪風暴降至；更預示著，美國醫藥控費力度在持續加大。

對中間商“差價”動刀

為什么美國藥價高昂？最核心的因素之一，是在自由定價法下形成了“制藥商+批發商+PBMs”的聯合陣營，它們壟斷著藥物流通，左右著藥物價格。

具體來看，美國的藥品流通環節上游是藥企，中游是批發商，下游是藥店。而PBM（藥品福利管理）雖然不在流通環節中，但它卻擁有審核醫生處方、處方集的制定、藥物價格的談判等多項權力。根據EVERSANA數據，2017年，前三大PBM影響著全美73%的處方藥銷售。

PBM作為私人機構，盈利是主要目的。在擁有如此強大的權力后，PBM自然而然成了藥企討好的對象。藥企為換取藥品在處方集上的名額，會給PBM與保險公司一些好處，直接打折或回扣。

直接打折不難理解，就是降低藥品的價格；回扣則是在購買藥品后，PBM將收到藥企的回扣，這筆錢由PBM和保險公司瓜分。

對此，美國監管也是心知肚明。在日前的會議上，議員就直接提出，藥企在賺到100億美元的時候，PBM也賺走了27億美元。

毫無疑問，這會推高處方藥的最終價格。于是，《the Pharmacy Benefit Manager Reform Act (S. 1339)》順勢通過。

法案直擊痛點。

首先，“折扣”不允許繼續存在。該法案規定，保險公司不得向受益人或任何提供PBM服務的實體收取“超過支付給藥房的價格”的處方藥價格。

其次，回扣依然允許存在，但需要被監管機構嚴格監控。法案加強了對PBM的監督，要求它們以不同的頻率提交不同的報告，包括所涵蓋的藥物清單，用于藥物和獲得的回扣和折扣總額，以及對其福利設計的解釋以及其他類似信息。

很顯然，PBM的奶酪將會受到極大的影響。

增加藥企競爭強度

與此同時，HELP委員會還通過了其他三項法案：

《the Ensuring Timeline Access to Generics Act (S. 1067)》,《 Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》和《the RARE Act (S. 1214)》。

上述三項法案的目的，均是通過希望增加藥企的競爭強度，達到降價目的。

《the Ensuring Timeline Access to Generics Act (S. 1067)》,《 Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》針對仿制藥。

《the Ensuring Timeline Access to Generics Act (S. 1067)》的目的是，結束制藥公司提交請愿書以延遲仿制藥上市的做法。

為了延緩仿制藥上市，原研藥企通常會通過提交公民請愿書的形式，以延遲仿制藥競爭對手的批準并擴大其專利保護。

這項立法確首先保了FDA有能力拒絕公民請愿書；同時規定了處理公民請愿書的時間限制，從而確保了藥企利用審查時間的漏洞達到延緩仿制藥上市的目的。

《Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》，則是對首仿藥180天獨占期的規定做了相應的修改。

在美國，為了鼓勵仿制藥上市，第一個申報上市的仿制藥在上市后有180天獨占期。獨占期期間，其它仿制藥不能上市，給足首仿藥賺取利潤的時間。

不過，通常原研藥企會通過威逼利誘的方式，讓第一個申報上市的仿制藥企業放慢上市節奏，以達到延遲競爭激烈局面的上演。這一現象被稱之為“parking”。

《Expanding Access to Low-Cost Generics Act (S. 1114) 》出臺的目的正是為了解決這一問題。該法案規定：

如果第一個申報人在指定的時間段后沒有上市，允許非第一個申報的仿制藥公司獲得180天的市場獨占權。

很顯然，該法案希望通過改變利益格局的方式，加速仿制藥進入市場。

《the RARE Act (S. 1214)》則是針對罕見病藥物。在美國，為了鼓勵罕見病藥物研發，設置了包括7年獨占期在內的諸多優惠措施。

但問題在于，制藥公司通常會尋求盡可能廣泛的孤兒藥指定范圍，卻只將臨床研究集中在支持批準的最狹窄的患者群體上。這樣，藥企可以保證自己利益的最大化。

比如，某個藥企的A藥物，率先在罕見B疾病30歲以上群體這一適應癥領域拿到了孤兒藥資格，但藥企通常認為B疾病都不允許其它同機制的新藥物上市。

而《the RARE Act (S. 1214)》則規定了，獨占權僅適用于被批準的適應癥。很顯然，這一舉措也將加速競爭對手的進入，從而影響藥物的價格。

在控費的道路上越走越遠

美國在醫藥控費的道路上，越走越遠。

去年，美國就通過了《The Inflation Reduction Act of 2022》希望通過“談判降價”及“價格漲幅不得超過通貨膨脹”等多個組合拳的形式，達到醫保控費目的。

《The Inflation Reduction Act of 2022》針對的主要是“老藥”：未受到仿制藥（類似藥）沖擊，上市時間達到7年的小分子藥物，或者上市時間達到11年的大分子藥物。

兩者時間的不同，也是充分考慮了大小分子藥物研發難度的差異。但總體上來說，都是上市時間越長，談判價格降幅越大。具體來看，分為三種類型：

批準年限未到12年的創新藥，談判價格上限是平均價格的75%；

批準年限為12—16年的創新藥，談判價格上限是平均價格的65%；

批準年前超過16年的創新藥，談判價格上限是平均價格的40%。

這也意味著，小分子藥物和大分子藥物在Medicare醫保體系中，自由定價的時長至多為9年和13年。

首批降價產品在2023已經出現，胰島素首當其沖。

今年3月1日，禮來宣布，胰島素藥品在美國全線降價。暢銷全球的品牌胰島素Humalog和Humulin降價70%，非品牌賴脯胰島素注射液（100 U/mL）的價格將會降至25美元/瓶的歷史最低。

禮來的胰島素降價顯然并非故事的結局，因為禮來之外，美國胰島素市場還存在著兩大巨頭，賽諾菲、諾和諾德。

3月6日，美國參議員桑德斯已經分別致信兩家公司，“我敦促你加入禮來公司，大幅降低貴公司對胰島素收取的價格，并確保所有美國人都能購買這種救命藥物，”桑德斯寫道，“我期待聽到你的消息，你將采取的步驟。”

前有同一陣線盟友“投降”，后有政府官員施壓。在這種情況下，諾和諾德和賽諾菲也不得不迅速做出降價的決定。

3月14日，諾和諾德表示，從2024年1月開始，將品牌 NovoLog和NovoLog Mix 70/30 胰島素產品的價格下調75%，Novolin和Levemir產品的價格下調 65%。

兩天后，賽諾菲表示，從2024年1月開始，將其最暢銷的甘精胰島素的價格降低78%，并為所有患者設定了35美元的Lantus自付費用上限商業保險。

困擾美國患者多年的高價胰島素問題，就此解決。很顯然，對于醫藥控費，美國政府是認真的。

大美利堅高企的藥價，自有其國情歷史所然。那么，在美國政府的一系列改革下，美國人民是否能夠真正用上價美物廉的藥物呢？

關鍵詞：